愛媛大学UNLOCK

必須当てはまる読みの困難さを選択してください。（複数可）

読み誤りがある（不正確な読みをする） 逐次読みになってしまう（文字を一つ一つ拾って読んでしまう） 勝手読みをしてしまう（字を飛ばしたり足したりして、間違った読み方をしてしまう） 特殊音節（きゃ・ぎゃ等）を読むのが苦手 ひらがな・カタカナを読むことが苦手 漢字を読むことが苦手 単語の切れ目がわかりづらい 小さな文字を読むことが苦手 読むことに時間がかかる 文章を集中して読むことが苦手 文章の内容を理解することが苦手 文章を読むと、他の人より疲れてしまう ページめくり、抑え等、紙の教科書で必要な動作が苦手 視力が低い（差し支えなければ、下部に矯正視力を記入：左・右・両眼） 視野が狭い・視野の一部が見えにくい まぶしく感じる 薄暗くなると見えにくい 色の区別が難しい 目が揺れてしまって見えにくい その他
「その他」の場合は詳細を記入してください。
「視力が低い」を選択した場合は、矯正視力を記入してください。（例：左1.0、右1.0、両眼1.0)

診断等がある場合、当てはまる障害の区分を選択してください。

発達障害（学習障害） 発達障害（自閉症） 発達障害（注意欠陥多動性障害） 知的障害 視覚障害（弱視含む） 肢体不自由、病弱・身体虚弱 その他
「その他」の場合は詳細を記入してください。

特記事項があれば記入してください。

必須所属・職名

必須責任者の氏名

必須利用者との関係

通級指導担当 特別支援学級担任 特別支援学校担任 通常学級担任 巡回相談員 特別支援教育コーディネーター スクールカウンセラー スクールソーシャルワーカー 医師 その他（例：専門知識のあるその他教職員、支援団体職員、音声狭隘等を製作する団体によるアセスメント等）

必須電話番号

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必須E-Mailアドレス

必須教科書情報

以下の教科書リストのzipファイルをダウンロードし、教科書情報を入力してください。

入力完了後、ファイル名に利用児童者名をつけて保存し、Excelファイルをアップロードしてください。

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必須音声データを使用する端末の種類を１つ選んでください。

音声再生ペン PC (Windows) PC (Mac) タブレット端末 (Android) タブレット端末 (iPad) タブレット端末 (Chromebook) その他
「その他」の場合は詳細を記入してください。

PC・タブレット端末を使用すると回答された場合、
希望される音声データの送付方法を選択してください。
（音声再生ペンの場合はレターパックでの郵送となりますので回答不要です。）

レターパックでCDを郵送する Dropboxからデータをダウンロードする

必須早くお届けするために、教科書内の「本文」と「コラム・注釈・資料などの部分」を分けて音声データを製作しています。
「本文」については優先的に製作し、先にお送りする予定です。
教科書の「本文」以外の「コラム・注釈・資料などの部分」 も音声化を希望されますか。

「本文」のみを希望する 「本文」と「コラム・注釈・資料などの部分」の両方を希望する

必須確認事項

1. 音声再生ペンを希望される方は、音声再生ペン端末をご自身でご用意ください。
2. レターパックでの郵送を希望される方は、申請フォームを送信次第、
   郵送用のレターパックプラスを2通、音声教材提供事務局宛てに郵送してください。
3. 申請頂いたすべての教材が利用可能となるまでに平均２～３か月かかります。
   （申請内容によっては、それ以上かかる場合があります。）
4. 提供する教材について、基本の音声は明るい女性の声となります。
   声の種類や速度、声の種類やテキストデータのご希望がございましたら、
   unlock.ehimeuniv[at]gmail.comまでお問い合わせください。

確認しました

必須同意書

以下の同意書ファイルをダウンロードし、印刷したものに署名をしてください。

署名後、スキャンもしくは撮影したファイルをアップロードしてください。

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同意書の原本は控えとして保存をお願いします。